Penyebab Medication Eror

Beberapa penulis menulis berbagai kategori penyebab ME yang berbeda-beda. Secara umum, terdapat 6 kategori penyebab ME menurut ISMP (Institute for Safe Medication Practices), yaitu:

  1. Failed communication.
  2. Poor drug distribution practices.
  3. Dose miscalculations.
  4. Drug-and drug device- related problems.
  5. Incorrect drug administration.
  6. Lack of patient education.
  1. Failed Communication.

Handwriting

Penulisan yang jelek dapat menyebabkan kesalahan pembacaan order terutama untuk obat-obat yang mempunyai kemiripan nama. Kesalahan interpretasi nama obat yang di order juga dapat terjadi melalui order via telepon, karena kemiripan pengucapan beberapa nama obat.

Drugs with similar names

Nama obat menjadi penyebab dua hingga tiga kejadian ME. Terdapat ratusan, bahkan ribuan obat dengan nama yang hampir mirip, baik nama paten maupun generik. Beberapa diantaranya:

Losec® (omeprazole) vs Lasix® (furosemide).

Coumadin® (anticoagulant) vs Kemadrin® (anti parkinson).

Taxol® (paclitaxel) vs Paxil® (paroxetin).

Amrinone (Inocor®) vs amiodarone (Cordarone®).

Ritonavir (Norvir®) vs Retrovir® (zidovudine).

Kesalahan ini pada dasarnya bisa di prediksi. Akan tetapi dari sekian banyak produk obat yang tersedia, tidak dapat diharapkan akan diingat semua oleh praktisi kesehatan. Terutama untuk produk baru, seperti Losec® pembacanya secara terburu-buru pasti akan langsung menyangka lasix®, produk yang terlebih dahulu telah familiar dengannya. Kecenderungan ini disebut “confirmation bias”.

Zeroes and decimal points

Dalam kondisi terburu-buru menulis resep/order obat, dapat menyebabkan terjadinya kesalahan meski nama obat tertulis dengan benar. Order “vincristine 2.0 mg” pernah salah dibaca oleh personel menjadi “20 mg”, karena koma tertulis di garis kertas order, sehingga tidak terlihat oleh pembaca. Akibatnya pasien meninggal setelah menerima dosis yang tinggi tersebut. Pada kasus lain, seorang bayi seharusnya menerima 0.17 mg digoxin, tetapi malah menerima 0.017 mg karena kesalahan kalkulasi dosis.

Menghilangkan angka nol juga dapat berakibat kesalahan pembacaan. Seperti pada “Synthroid® .1 mg”, salah arti menjadi “1 mg”.

Abbreviations

Sering pula terjadi ME karena kesalahan menstandardisasi singkatan, hingga terjadi salah arti antara penulis dan pembaca. Contoh penulisan D/C yang diartikan ganda sebagai “discharge” dan discontinue”. Seorang dokter menulis order sebagai berikut: “D/C meds: digoxin, propranolol, regular insulin”. Ia bermaksud meneruskan ketiga obat tersebut setelah pasien keluar dari rumah sakit (discharge from the hospital). Akan tetapi, personel klinik nya mengira dokter menginginkan agar ketiga obat tersebut dihentikan (discontinue). Akibatnya, pasien tidak mendapatkan pengobatan ketika keluar dari rumah sakit selama 3 hari. Kesalahan terdeteksi setelah perawat memperhatikan resep tersebut di chart pasien.

Ambiguous or Incomplete Orders

Di tahun 1995, public dikejutkan dengan kesalahan pengobatan yang fatal yang terjadi di Dana Farber Cancer Institute di Boston. Seorang wanita 39 tahun penderita kanker payudara meninggal akibat cardiotoxicity karena overdosis. Cyclophosphamide di order pada dosis “4 g/m2 days 1-4”. Maksud penulis resep adalah total 4 g/m2 diberikan selama maksimal 4 hari (1 g/m2 per hari selama 4 hari). Sementara beberapa professional kesehatan lain menginterpretasi order tersebut dengan 4 g/m2 per hari selama 4 hari. Setelah 4 hari, wanita tersebut menerima total 26.08 g cyclophosphamid (dosis maksimal 6,52 g).

  1. Poor Drug Distribution Practices

System UDD telah terbukti mengurangi celah terjadinya ME. Dengan UDD, order obat diawasi dan disaring oleh personel farmasi dan perawat. Dosis disiapkan, dikemas, dilabel, dan dicek oleh personel farmasi, dan diberikan pada pasien oleh perawat, yang sekaligus mengecek ketepatan administrasi obat.

  1. Dose Miscalculation

Kesalahan ini sering terjadi terutama untuk pasien pediatric dan produk yang diberikan melalui iv.

  1. Problems Related to Drug Devices

Masalah labeling dan packaging merupakan masalah kedua yang sering terjadi, penyebab ME yang dilaporkan pada USP MERP, mencakup 20% kasus yang dilaporkan. Di Veterans Administration Hospital, Omaha, tiga pasien mengalami cardiorespiratory arrest setelah mendapatkan neuromuscular blocking agent mivacurium, yang seharusnya antibiotic metronidazole. Pabrik mengemas masing-masing item ke foil moisture-protecting overwrap. Nama obat tidak terlihat dari foil tersebut, melainkan di tas plastik iv yang melingkupi foil, ditempat yang tidak terlalu kelihatan. Beberapa petugas mencampur kedua obat tersebut. Setelah dideteksi ternyata kesalahan terletak pada packaging tersebut. Hingga sekarang, nama obat harus terlihat jelas dan menyatu dengan kemasan akhir obat.

  1. Incorrect Drug Administration

Meskipun semua langkah-langkah awal penyiapan obat telah dilalui dengan hati-hati untuk mencegah terjadinya ME, akan tetapi ME pun dapat terjadi juga. Hal ini diakibatkan oleh salah penggunaan obat oleh pengguna obat tersebut. Tetes mata yang salah digunakan sebagai tetes telinga, obat topical yang ditelan, dan kesalahan administrasi lainnya.

  1. Lack of Patient Education

Menjadi suatu langkah yang memegang peran penting untuk mencegah terjadinya ME, dengan memberikan informasi dan pengetahuan pada pasien tentang pengobatan mereka. Pasien yang mengetahui kegunaan masing-masing obatnya, aturan pakai, bentuk obatnya, dan bagaimana kerjanya, akan meminimalisir terjadinya ME. Pasien harus diberikan haknya untuk bertanya dan mendapatkan jawaban yang memuaskan.